Tom Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-22-222
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° TE-2026-002 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Lejeune Rayan |
| Date de naissance : | 10/06/2022 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Martin, pédiatre |
| En date du : | 23/08/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 22/09/2025 |
| Pour la période du : |
07/09/2025 au 06/09/2027 |
| Code : | 713311 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 04/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 18/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 25/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 73,98 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 41,13 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Communication structurée : +++202/6020/00214+++
Je soussigné Tom Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-22-222, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Tom Exemple · INAMI 6-00000-22-222
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be