Tom Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-22-222
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° TE-2026-003 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Simon Nathan |
| Date de naissance : | 11/06/2017 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Simon, neuropédiatre |
| En date du : | 10/05/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 09/06/2025 |
| Pour la période du : |
25/05/2025 au 24/05/2027 |
| Code : | 733316 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 04/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 18/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 25/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 109,11 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 6,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Communication structurée : +++202/6020/00315+++
Je soussigné Tom Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-22-222, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Tom Exemple · INAMI 6-00000-22-222
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be