Léa Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· lea@example.org
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-011 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Willems Jonas |
| Date de naissance : | 12/06/2015 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Martin, pédiatre |
| En date du : | 26/03/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 25/04/2025 |
| Pour la période du : |
10/04/2025 au 09/04/2027 |
| Code : | 714313 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 01/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 29/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
2 |
|
76,74 € |
| Total des honoraires | 76,74 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 72,74 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 4,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/01105+++
Je soussigné Léa Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-11-111, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Léa Exemple · INAMI 6-00000-11-111
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· lea@example.org