Tom Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-22-222
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède
N° TE-2026-001 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
· ANNULÉE
Patient
| Nom et prénom du patient : | Collin Antoine |
| Date de naissance : | 26/06/1959 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Simon, neurologue |
| En date du : | 05/01/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 04/02/2026 |
| Pour la période du : |
20/01/2026 au 19/01/2028 |
| Code : | 712611 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 04/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 11/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 18/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| Total |
3 |
|
231,15 € |
| Total des honoraires | 231,15 € |
| Montant à payer par le patient | 231,15 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Communication structurée : +++202/6020/00113+++
Je soussigné Tom Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-22-222, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Tom Exemple · INAMI 6-00000-22-222
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be