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Léa Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· lea@example.org
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-001 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Adam Ilyas |
| Date de naissance : | 12/06/2012 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Lambert, ORL |
| En date du : | 06/03/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 05/04/2026 |
| Pour la période du : |
21/03/2026 au 20/03/2028 |
| Code : | 723310 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 08/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 15/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 22/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 29/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
4 |
|
153,48 € |
| Total des honoraires | 153,48 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 131,48 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 22,00 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00192+++
Je soussigné Léa Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-11-111, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Léa Exemple · INAMI 6-00000-11-111
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· lea@example.org
Léa Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· lea@example.org
Facture logopède
N° 2026-002 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient
| Nom et prénom du patient : | Bastin Nour |
| Date de naissance : | 11/06/2017 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Martin, pédiatre |
| En date du : | 19/02/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 21/03/2026 |
| Pour la période du : |
06/03/2026 au 05/03/2028 |
| Code : | 714313 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 01/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 08/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 15/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 22/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 29/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
5 |
|
191,85 € |
| Total des honoraires | 191,85 € |
| Montant à payer par le patient | 191,85 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00293+++
Je soussigné Léa Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-11-111, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Léa Exemple · INAMI 6-00000-11-111
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· lea@example.org
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-003 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Bogaert Tom |
| Date de naissance : | 24/06/1964 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Simon, neurologue |
| En date du : | 04/02/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 06/03/2026 |
| Pour la période du : |
19/02/2026 au 18/02/2028 |
| Code : | 712611 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 02/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 09/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 16/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 23/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 30/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| Total |
5 |
|
385,25 € |
| Total des honoraires | 385,25 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 330,25 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 55,00 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00394+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède
N° 2026-004 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient
| Nom et prénom du patient : | Claes Anaïa |
| Date de naissance : | 10/06/2021 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Lambert, ORL |
| En date du : | 20/01/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 19/02/2026 |
| Pour la période du : |
04/02/2026 au 03/02/2028 |
| Code : | 713311 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 07/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 14/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 21/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 28/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
4 |
|
153,48 € |
| Total des honoraires | 153,48 € |
| Montant à payer par le patient | 153,48 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00495+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Léa Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· lea@example.org
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-005 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Dubois Malik |
| Date de naissance : | 11/06/2019 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Simon, neuropédiatre |
| En date du : | 13/08/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | |
| Pour la période du : |
23/08/2026 au 22/08/2028 |
| Code : | 733316 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 01/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 08/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 14/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 15/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 21/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 22/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 28/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
7 |
|
268,59 € |
| Total des honoraires | 268,59 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 254,59 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 14,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00596+++
Je soussigné Léa Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-11-111, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Léa Exemple · INAMI 6-00000-11-111
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· lea@example.org
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-006 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Laurent Gabriel |
| Date de naissance : | 11/06/2019 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Simon, chirurgien maxillo-facial |
| En date du : | 11/12/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 10/01/2026 |
| Pour la période du : |
26/12/2025 au 25/12/2026 |
| Code : | 717312 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 07/09/2026 |
717312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 14/09/2026 |
717312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 28/09/2026 |
717312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 98,61 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 16,50 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00697+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-007 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Maes Arthur |
| Date de naissance : | 12/06/2014 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Lambert, ORL |
| En date du : | 24/07/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 23/08/2025 |
| Pour la période du : |
08/08/2025 au 07/08/2027 |
| Code : | 724312 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 07/09/2026 |
724312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 14/09/2026 |
724312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 21/09/2026 |
724312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 28/09/2026 |
724312 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
4 |
|
153,48 € |
| Total des honoraires | 153,48 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 131,48 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 22,00 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00701+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-008 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Nguyen Théo |
| Date de naissance : | 10/06/2020 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Simon, neuropédiatre |
| En date du : | 24/06/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 24/07/2025 |
| Pour la période du : |
09/07/2025 au 08/07/2027 |
| Code : | 713311 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 03/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 10/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 17/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 24/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
4 |
|
153,48 € |
| Total des honoraires | 153,48 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 145,48 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 8,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00802+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-009 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Peeters Noah |
| Date de naissance : | 11/06/2018 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Lambert, ORL |
| En date du : | 09/06/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 09/07/2025 |
| Pour la période du : |
24/06/2025 au 23/06/2027 |
| Code : | 723310 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 02/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 09/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 16/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 30/09/2026 |
723310 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
4 |
|
153,48 € |
| Total des honoraires | 153,48 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 145,48 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 8,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/00903+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-010 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Pirard Emma |
| Date de naissance : | 10/06/2022 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Nord |
| Prescrit par : | Dr Lambert, ORL |
| En date du : | 25/05/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 24/06/2025 |
| Pour la période du : |
09/06/2025 au 08/06/2027 |
| Code : | 713311 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 03/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 10/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 24/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 109,11 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 6,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/01004+++
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Léa Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· lea@example.org
Facture logopède, tiers payant
N° 2026-011 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Willems Jonas |
| Date de naissance : | 12/06/2015 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Martin, pédiatre |
| En date du : | 26/03/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 25/04/2025 |
| Pour la période du : |
10/04/2025 au 09/04/2027 |
| Code : | 714313 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 01/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 29/09/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
2 |
|
76,74 € |
| Total des honoraires | 76,74 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 72,74 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 4,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Communication structurée : +++202/6000/01105+++
Je soussigné Léa Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-11-111, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Léa Exemple · INAMI 6-00000-11-111
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· lea@example.org
Tom Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-22-222
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° TE-2026-002 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Lejeune Rayan |
| Date de naissance : | 10/06/2022 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Martin, pédiatre |
| En date du : | 23/08/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 22/09/2025 |
| Pour la période du : |
07/09/2025 au 06/09/2027 |
| Code : | 713311 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 04/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 18/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 25/09/2026 |
713311 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 73,98 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 41,13 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Communication structurée : +++202/6020/00214+++
Je soussigné Tom Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-22-222, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Tom Exemple · INAMI 6-00000-22-222
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Tom Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-22-222
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
N° TE-2026-003 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Simon Nathan |
| Date de naissance : | 11/06/2017 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Simon, neuropédiatre |
| En date du : | 10/05/2025 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 09/06/2025 |
| Pour la période du : |
25/05/2025 au 24/05/2027 |
| Code : | 733316 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 04/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 18/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 25/09/2026 |
733316 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 109,11 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 6,00 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Communication structurée : +++202/6020/00315+++
Je soussigné Tom Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-22-222, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Tom Exemple · INAMI 6-00000-22-222
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Tom Exemple, logopède agréé INAMI 6-00000-22-222
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède
N° TE-2026-004 ·
Établie le 07/10/2026
· Période 2026-09
Patient
| Nom et prénom du patient : | Collin Antoine |
| Date de naissance : | 26/06/1959 |
| N° registre national : | 00000000097 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration Sud |
| Prescrit par : | Dr Simon, neurologue |
| En date du : | 05/01/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 04/02/2026 |
| Pour la période du : |
20/01/2026 au 19/01/2028 |
| Code : | 712611 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 04/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 11/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| 18/09/2026 |
712611 |
1 |
77,05 € |
77,05 € |
| Total |
3 |
|
231,15 € |
| Total des honoraires | 231,15 € |
| Montant à payer par le patient | 231,15 € |
Patient BIM / VIPO : non.
Communication structurée : +++202/6020/00416+++
Cette facture remplace la facture n° TE-2026-001, annulée.
Je soussigné Tom Exemple, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-22-222, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Tom Exemple · INAMI 6-00000-22-222
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be