Fiche de renseignements
À remplir par le patient ou ses parents, et à rendre au cabinet.
Camille Renard
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
Le patient
| Nom | Deleu |
| Prénom | Camille |
| Date de naissance | 10/06/2020 |
| Numéro de registre national | 00000000097 |
| Adresse | Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles |
| Téléphone | 0470 00 00 15 |
| E-mail | |
| Mutualité | Mutualité de démonstration Nord |
Personne de contact (pour un enfant : le parent)
| Nom et lien | Parent de Camille, père |
| Téléphone | |
| E-mail | parent.deleu@example.org |
Médecin, école, autres intervenants
| Pédiatre | Dr Martin, pédiatre, 02 000 00 10 |
| École | École Les Tilleuls, 1re primaire |
| Autre intervenant | |
Histoire
Motif de la demande
Adressée par le pédiatre : vocabulaire restreint, phrases courtes.
Plainte et attentes
Ce que le patient, la famille ou l'école observent et attendent.
Antécédents médicaux
Grossesse, naissance, maladies, opérations, traitements.
Développement
Premiers mots vers 20 mois, premières phrases vers 3 ans.
Audition et vision
Audiogramme normal en août.
Langues
Français à la maison, néerlandais avec la grand-mère.
Scolarité
1re primaire, École Les Tilleuls.
Suivis
Logopédie antérieure, autres thérapeutes, bilans déjà faits.
Contexte familial
Fratrie, antécédents de troubles du langage ou des apprentissages.
Autres informations
Loisirs, centres d'intérêt, ce qui motive le patient.
Rappels de rendez-vous
Je souhaite un rappel la veille de chaque rendez-vous :
par e-mail par SMS
Ces renseignements servent au suivi logopédique et à la facturation. Ils sont
conservés par le cabinet, chiffrés, et ne sont transmis à personne sans votre accord, sauf
obligation légale (mutualité, médecin-conseil). Vous pouvez les consulter et les faire
corriger à tout moment.