Fiche de renseignements
À remplir par le patient ou ses parents, et à rendre au cabinet.
Tom Exemple
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
0400 00 00 00 · demonstration@exemple.be
Le patient
| Nom | Collin |
| Prénom | Antoine |
| Date de naissance | 26/06/1959 |
| Numéro de registre national | 00000000097 |
| Adresse | Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles |
| Téléphone | 0470 00 00 14 |
| E-mail | |
| Mutualité | Mutualité de démonstration Sud |
Personne de contact (pour un enfant : le parent)
| Nom et lien | Parent de Antoine, mère |
| Téléphone | |
| E-mail | parent.collin@example.org |
Médecin, école, autres intervenants
| Médecin traitant | |
| École et classe | |
| Autre intervenant | |
Histoire
Motif de la demande
Qui adresse le patient, pourquoi maintenant.
Plainte et attentes
Ce que le patient, la famille ou l'école observent et attendent.
Antécédents médicaux
Grossesse, naissance, maladies, opérations, traitements.
Développement
Moteur, langage (premiers mots, premières phrases), propreté, sommeil, alimentation.
Audition et vision
Otites, drains, audiogramme, lunettes.
Langues
Langues parlées à la maison et avec qui ; langue de l'école.
Scolarité
École, classe, redoublement, aménagements, enseignement spécialisé.
Suivis
Logopédie antérieure, autres thérapeutes, bilans déjà faits.
Contexte familial
Fratrie, antécédents de troubles du langage ou des apprentissages.
Autres informations
Loisirs, centres d'intérêt, ce qui motive le patient.
Rappels de rendez-vous
Je souhaite un rappel la veille de chaque rendez-vous :
par e-mail par SMS
Ces renseignements servent au suivi logopédique et à la facturation. Ils sont
conservés par le cabinet, chiffrés, et ne sont transmis à personne sans votre accord, sauf
obligation légale (mutualité, médecin-conseil). Vous pouvez les consulter et les faire
corriger à tout moment.