Contrôle du calage MOD 111

À quoi sert cette feuille

Imprimez les deux pages sur du papier A4 ordinaire, à 100 %.
Mesurez la réglette imprimée en bas de chaque page. Elle doit faire exactement 100 mm. Sinon votre imprimante redimensionne : désactivez la mise à l'échelle et réimprimez, sans quoi la comparaison ne veut rien dire.
Posez une vraie feuille MOD 111 sur la page imprimée, contre une fenêtre ou une lampe, et faites coïncider les trous d'entraînement dessinés en gris avec les vrais trous.
Regardez si les traits gris tombent sur les traits du formulaire, et si les valeurs en noir tombent dans les bonnes cases. La page 1 couvre le haut du formulaire, la page 2 le bas ; elles se recouvrent de 15 mm.
Si tout est décalé du même écart, dites-le moi avec la valeur et le sens : c'est une correction à un seul chiffre. Si c'est une case en particulier, dites-moi laquelle.

Contrôle du calage MOD 111, page 1 sur 2 · formulaire de 0.0 à 160.0 mm depuis le haut · Gilson Lou, 2026-09

Gilson Lou

Mutualité de démonstration Nord

00000000097

Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles

Gilson Lou

Dr Simon, neurologue

10000000000

153,48

Camille Renard, INAMI 6-00000-00-000, Rue de la Démonstration 1

1000 Bruxelles

07/10/2026

0000.000.000

07/10/2026

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03/09/2026

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10/09/2026

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17/09/2026

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24/09/2026

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Réglette de contrôle : du premier au dernier trait, exactement 100 mm

Contrôle du calage MOD 111, page 2 sur 2 · formulaire de 145.0 à 304.8 mm depuis le haut · Gilson Lou, 2026-09

Gilson Lou

Mutualité de démonstration Nord

00000000097

Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles

Gilson Lou

Dr Simon, neurologue

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Camille Renard, INAMI 6-00000-00-000, Rue de la Démonstration 1

1000 Bruxelles

07/10/2026

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07/10/2026

153,48

03/09/2026

721313

10/09/2026

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17/09/2026

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24/09/2026

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Réglette de contrôle : du premier au dernier trait, exactement 100 mm