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Camille Renard
Logopède, n° INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
N° BCE 0000.000.000
Exemplaire 1 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Nord
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
5 attestations.
| Patient |
N° d'inscription (NISS) |
N° d'attestation |
Prest. |
Honoraires |
Ticket modérateur |
À payer par la mutualité |
| Bogaert Tom |
00000000097 |
0400000001 |
5 |
385,25 € |
55,00 € |
330,25 € |
| Laurent Gabriel |
00000000097 |
0400000002 |
3 |
115,11 € |
16,50 € |
98,61 € |
| Maes Arthur |
00000000097 |
0400000003 |
4 |
153,48 € |
22,00 € |
131,48 € |
| Nguyen Théo |
00000000097 |
0400000004 |
4 |
153,48 € |
8,00 € |
145,48 € |
| Pirard Emma |
00000000097 |
0400000005 |
3 |
115,11 € |
6,00 € |
109,11 € |
| Total |
19 |
922,43 € |
107,50 € |
814,93 € |
| Montant global à payer par la mutualité |
814,93 € |
| À verser sur le compte | BE00 0000 0000 0000 |
| Au nom de | Camille Renard |
| Communication |
Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-00-000 |
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.
Camille Renard
Logopède, n° INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
N° BCE 0000.000.000
Exemplaire 2 sur 2
État récapitulatif, tiers payant
Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Nord
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint :
5 attestations.
| Patient |
N° d'inscription (NISS) |
N° d'attestation |
Prest. |
Honoraires |
Ticket modérateur |
À payer par la mutualité |
| Bogaert Tom |
00000000097 |
0400000001 |
5 |
385,25 € |
55,00 € |
330,25 € |
| Laurent Gabriel |
00000000097 |
0400000002 |
3 |
115,11 € |
16,50 € |
98,61 € |
| Maes Arthur |
00000000097 |
0400000003 |
4 |
153,48 € |
22,00 € |
131,48 € |
| Nguyen Théo |
00000000097 |
0400000004 |
4 |
153,48 € |
8,00 € |
145,48 € |
| Pirard Emma |
00000000097 |
0400000005 |
3 |
115,11 € |
6,00 € |
109,11 € |
| Total |
19 |
922,43 € |
107,50 € |
814,93 € |
| Montant global à payer par la mutualité |
814,93 € |
| À verser sur le compte | BE00 0000 0000 0000 |
| Au nom de | Camille Renard |
| Communication |
Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-00-000 |
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le
30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des
prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit
l'envoi.