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Léa Exemple
Logopède, n° INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0000.000.000
Exemplaire 1 sur 2

État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Léa Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 3 attestations.
Patient N° d'inscription (NISS) N° d'attestation Prest. Honoraires Ticket modérateur À payer par la mutualité
Adam Ilyas 00000000097 — 4 153,48 € 22,00 € 131,48 €
Dubois Malik 00000000097 — 7 268,59 € 14,00 € 254,59 €
Willems Jonas 00000000097 — 2 76,74 € 4,00 € 72,74 €
Total 13 498,81 € 40,00 € 458,81 €
Montant global à payer par la mutualité 458,81 €
À verser sur le compteBE00 0000 0000 0000
Au nom deLéa Exemple
Communication Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-11-111
Date :
Signature du logopède :
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.
Léa Exemple
Logopède, n° INAMI 6-00000-11-111
Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles
Tél. 0400 00 00 00 · lea@example.org
N° BCE 0000.000.000
Exemplaire 2 sur 2

État récapitulatif, tiers payant

Prestations de logopédie de septembre 2026
Organisme assureur : Mutualité de démonstration Sud, Léa Exemple
Volet INAMI des attestations de soins donnés joint : 3 attestations.
Patient N° d'inscription (NISS) N° d'attestation Prest. Honoraires Ticket modérateur À payer par la mutualité
Adam Ilyas 00000000097 — 4 153,48 € 22,00 € 131,48 €
Dubois Malik 00000000097 — 7 268,59 € 14,00 € 254,59 €
Willems Jonas 00000000097 — 2 76,74 € 4,00 € 72,74 €
Total 13 498,81 € 40,00 € 458,81 €
Montant global à payer par la mutualité 458,81 €
À verser sur le compteBE00 0000 0000 0000
Au nom deLéa Exemple
Communication Tiers payant logopédie 09/2026, INAMI 6-00000-11-111
Date :
Signature du logopède :
À envoyer avec le volet INAMI des attestations, au plus tard le 30/11/2026 (deux mois après la fin du mois des prestations). La mutualité paie le décompte avant la fin du mois qui suit l'envoi.