Tiers payant
Attestations de soins donnés, formulaire MOD 111, pour tous les patients : en tiers payant, le volet INAMI part à la mutualité avec l'état récapitulatif ; sinon, le patient reçoit l'attestation et se fait rembourser. Chaque exemplaire porte un numéro pré-imprimé, suivi ici du premier au dernier.
0 patient,
dont 0 en tiers payant
Aucun patient avec des séances pointées sur cette période.
Montant : la case « A.R. 15.07.2002 » de l'attestation, ce que le patient paie. En tiers payant, c'est le ticket modérateur, comme le demande l'INAMI ; sinon, le total des honoraires.
Suivi des formulaires
| Formulaires consommés | 7 |
| Du numéro | 400000001 |
| Au numéro | 400000007 |
| Hors service | 0 |
| Prochain numéro proposé | 0400000008 |
Registre
| Numéro | Patient | Période | Prestations | Montant | Émis le | État |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0400000001 | Bogaert Tom | 2026-09 | 5 | 55,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000002 | Laurent Gabriel | 2026-09 | 3 | 16,50 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000003 | Maes Arthur | 2026-09 | 4 | 22,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000004 | Nguyen Théo | 2026-09 | 4 | 8,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000005 | Pirard Emma | 2026-09 | 3 | 6,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000006 | Lejeune Rayan | 2026-09 | 3 | 41,13 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000007 | Simon Nathan | 2026-09 | 3 | 6,00 € | 2026-10-07 | utilisé |