Lejeune Rayan
Attestation de soins donnés, septembre 2026, 3 prestations. formulaire n° 0400000006
Honoraires 115,11 €. Tiers payant : la mutualité paie 73,98 €, le patient paie 41,13 € de ticket modérateur. C'est cette somme que portent la case « A.R. 15.07.2002 » et le reçu, comme le demande l'INAMI.
La feuille
format du papier, 127 × 305 mmLa feuille ne s'imprime pas depuis cette page : le vrai papier porte déjà tout ce qui y est dessiné. L'attestation s'imprime depuis la fiche du tiers payant, à l'écran, sur le formulaire MOD 111.
Le papier tel qu'il est imprimé d'avance, et par-dessus ce que le logiciel y écrira. Les proportions et les positions sont celles du papier ; la taille affichée dépend du réglage de l'écran. Deux choses ne sont pas représentées ici, mais existent bien sur le papier : le numéro de série du formulaire, et le haut de la feuille, au-dessus du titre. Le cadre d'identité du patient s'imprime normalement.
Engager un formulaire
Le formulaire n° 0400000006 est engagé pour cette attestation : 41,13 EUR, 3 prestations.
Une attestation tient sur un seul formulaire. Pour en engager un autre, déclarez d'abord celui-ci hors service, ci-dessous.
Imprimer
Sur le formulaire MOD 111Le formulaire s'imprime sur la feuille officielle pré-imprimée, à la position mesurée pour chaque case.
Vérifier le calage sur A4Deux pages A4 ordinaires, à l'échelle 1 : les repères du formulaire et les valeurs à leur place. Posez une vraie feuille MOD 111 par-dessus, contre une fenêtre, et regardez si tout tombe juste. À faire une fois, avant d'engager le premier formulaire.
Formulaire mis au rebut
Les formulaires MOD 111 sont numérotés d'avance, en série continue. Une feuille déchirée ou mal imprimée laisse un trou dans les numéros, que la mutuelle peut relever. La déclarer ici explique ce trou. Un numéro engagé pour un autre patient ne se met pas au rebut d'ici.
Valeurs portées sur la feuille
chaque valeur se corrige avant d'imprimerUne correction vaut pour cette attestation seulement. La fiche du patient et le pointage ne changent pas.
Identité du patient
| Nom et prénom du patient | Lejeune Rayan |
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|---|---|---|
| 37 caractères au plus | ||
| Organisme assureur | Mutualité de démonstration Sud |
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| 40 caractères au plus | ||
| NISS | 00000000097 |
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| 50 caractères au plus | ||
| Adresse du patient | Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles |
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| 46 caractères au plus | ||
Partie du dispensateur
| Nom et prénom du patient, partie dispensateur | Lejeune Rayan |
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|---|---|---|
| 34 caractères au plus | ||
Prestations
| N° | Date | Nomenclature | Montant | Actions |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 04/09/2026 | 713311 | 38,37 € |
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| 2 | 18/09/2026 | 713311 | 38,37 € |
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| 3 | 25/09/2026 | 713311 | 38,37 € |
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| Total des séances pointées | 115,11 € | |||
Prescription
| Prescrit par | Dr Martin, pédiatre |
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|---|---|---|
| 47 caractères au plus | ||
| Prescription en date du | 23/08/2025 |
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| Numéro INAMI du prescripteur | 10000000000 |
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| 20 caractères au plus | ||
| Accord du médecin-conseil à la date du | 22/09/2025 |
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| Période de l'accord, du | 07/09/2025 |
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| Période de l'accord, au | 06/09/2027 |
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Séjour
| Le patient est | ambulant |
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|---|---|---|
| Numéro de l'établissement | vide |
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| 20 caractères au plus | ||
| Service | vide |
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| 20 caractères au plus | ||
Montant et dispensateur
| Honoraires exigés, case A.R. 15.07.2002 | 41,13 € |
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|---|---|---|
| Identification du dispensateur | Tom Exemple, INAMI 6-00000-22-222, Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles |
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| 4 lignes de 66 caractères au plus, coupées aux virgules | ||
| Date de signature | 07/10/2026 |
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Reçu
| Perçu pour le compte du numéro BCE | vide |
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|---|---|---|
| 28 caractères au plus | ||
| Date du reçu | 07/10/2026 |
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| Reçu la somme de | 41,13 € |
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