Tiers payant
Attestations de soins donnés, formulaire MOD 111, pour tous les patients : en tiers payant, le volet INAMI part à la mutualité avec l'état récapitulatif ; sinon, le patient reçoit l'attestation et se fait rembourser. Chaque exemplaire porte un numéro pré-imprimé, suivi ici du premier au dernier.
24 patients,
dont 11 en tiers payant
| Patient | Prestations | Montant | Formulaire | |
|---|---|---|---|---|
| Adam Ilyas tiers payant | 4 | 22,00 € | à émettre | Préparer |
| Bogaert Tom tiers payant | 5 | 55,00 € | n° 0400000001 | Préparer |
| Dubois Malik tiers payant BIM | 7 | 14,00 € | à émettre | Préparer |
| Laurent Gabriel tiers payant | 3 | 16,50 € | n° 0400000002 | Préparer |
| Lejeune Rayan tiers payant | 3 | 41,13 € | n° 0400000006 | Préparer |
| Maes Arthur tiers payant | 4 | 22,00 € | n° 0400000003 | Préparer |
| Nguyen Théo tiers payant BIM | 4 | 8,00 € | n° 0400000004 | Préparer |
| Peeters Noah tiers payant BIM | 4 | 8,00 € | à émettre | Préparer |
| Pirard Emma tiers payant BIM | 3 | 6,00 € | n° 0400000005 | Préparer |
| Simon Nathan tiers payant BIM | 3 | 6,00 € | n° 0400000007 | Préparer |
| Willems Jonas tiers payant BIM | 2 | 4,00 € | à émettre | Préparer |
| Bastin Nour | 5 | 191,85 € | à émettre | Préparer |
| Claes Anaïa | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Collin Antoine | 3 | 231,15 € | à émettre | Préparer |
| Deleu Camille | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Dupont Léa | 3 | 115,11 € | à émettre | Préparer |
| Fontaine Alice | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Gilson Lou | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Hendrickx Mila | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Janssens Sarah | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Leroy Zoé | 3 | 115,11 € | à émettre | Préparer |
| Moreau Inès | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
| Vandamme Élise | 3 | 115,11 € | à émettre | Préparer |
| Vermeulen Livia | 4 | 153,48 € | à émettre | Préparer |
Montant : la case « A.R. 15.07.2002 » de l'attestation, ce que le patient paie. En tiers payant, c'est le ticket modérateur, comme le demande l'INAMI ; sinon, le total des honoraires.
Suivi des formulaires
| Formulaires consommés | 7 |
| Du numéro | 400000001 |
| Au numéro | 400000007 |
| Hors service | 0 |
| Prochain numéro proposé | 0400000008 |
Registre
| Numéro | Patient | Période | Prestations | Montant | Émis le | État |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0400000001 | Bogaert Tom | 2026-09 | 5 | 55,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000002 | Laurent Gabriel | 2026-09 | 3 | 16,50 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000003 | Maes Arthur | 2026-09 | 4 | 22,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000004 | Nguyen Théo | 2026-09 | 4 | 8,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000005 | Pirard Emma | 2026-09 | 3 | 6,00 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000006 | Lejeune Rayan | 2026-09 | 3 | 41,13 € | 2026-10-07 | utilisé |
| 0400000007 | Simon Nathan | 2026-09 | 3 | 6,00 € | 2026-10-07 | utilisé |